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受診日をご相談の上決定し、必要書類をお送りします。

(受付時間:11時~16時)

インターネットでのお申し込み

下記のフォームからご連絡をお願いいたします。
なお、内容を確認後に担当者から確認のお電話※2をさせていただき、
それによりご予約確定となります
のでご了承願います。
※1 ご受診日の前平日以降のキャンセル等はお電話でお願いします
※2 5回程度お電話してもご連絡がつかない際は、キャンセル扱いとさせていただく場合があります

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・日中に連絡可能な番号
・電話時間の指定はできません

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当アドレスへお申し込みの受付メールが送信されます

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日帰り人間ドック、協会けんぽ一般健診、雇入時健康診断、健康保険組合の人間ドック・一般健診、脳ドック(A~Cのいずれかもお願いします)など

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・土日祝日以外
・3週間後から翌年3月末までの間でお願いします(お急ぎの場合はお電話願います)

第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望

当院の診察券をお持ちの方はご入力願います

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一部のコース(雇入時健診,特定健診等)では、単独受診可能なものを除きお申し込みいただけないことがあります



































・(健康保険組合のドックや健診の場合)健康保険組合名や代行機関名
・(協会けんぽの健診の場合)事業所名
・(雇入時健診の場合)結果記入用紙の指定の有無(ありの場合、FAXやメール等で事前送付を依頼する場合あり)
・(雇入時健診で、検査項目の指定がある場合)当該検査項目の入力をお願いします
など

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